溫州市龍灣區(qū)某化工有限公司生產溴苯腈(Bromoxynil)引起中毒事故。我們接到報告后，立即組織衛(wèi)生監(jiān)督員并會同有關部門及專家，對中毒事故進行了全面的調查。調查結果認為這是一起由溴苯腈引起的急性中毒事故，共造成7人中毒，其中2人死亡。報告如下。
    該公司于2004年8月10日開機試運行生產溴苯腈，8月20日正式生產。8月26日上午有2名工人相繼出現(xiàn)身體不適，經醫(yī)院診治，分別于當晚與次日凌晨死亡。該公司即日停止生產溴苯腈。
    8月30日衛(wèi)生部門接到報告后，立即組織衛(wèi)生監(jiān)督員并會同有關部門及專家，依照《職業(yè)病防治法》對該起溴苯腈生產引起工人中毒并致人死亡的事故進行了全面的調查、取證。經調查，共有13人從事溴苯腈生產，引起7人中毒，其中2人死亡。
    一、勞動衛(wèi)生學調查
    l.生產工藝及職業(yè)病危害因素：該公司生產溴苯腈的工藝為：二溴醛，醋酐、鹽酸羥胺(60℃)合成(合成后降溫至40℃)→過濾(水洗)→離心→烘干(90℃)→溴苯腈產品。
    溴苯腈為淺灰白色粉末或結晶體，熔點188℃~192℃．25℃時蒸氣壓為5 ×lO-5mm Hg，水中溶解度(25℃)130mg/L，丙酮中溶解度170g/L。溴苯腈雄性大鼠急性經口LD50為190mg/kg，屬中等毒性農藥。
    溴苯腈生產過程中的化工原料二溴醛、醋酐、鹽酸羥胺皆為低毒。在生產過程中產生大量的醋酸、氯化氫，作為副產品回收于密閉回收罐內。經調查，未發(fā)現(xiàn)生產管道泄漏。
    生產過程分3個車間：第一車間為投料、合成、過濾；第二車間為產品的離心去水；第三車間為產品的烘干、包裝。
    2.生產環(huán)境及個人防護情況：投料、合成、過濾工序為一個單體的3層樓通頂結構的、南北無墻的敞開式車間，其投料口、反應鍋的下放料口、過濾槽皆無機槭通風裝置。離心車間為北向無墻的3層樓通頂結構，離心機為敞開式、無機械通風裝置。烘干、包裝車間為平房，簡易的自制烘房密閉性差，車間內無機械通風裝置。
    工人個人防護差，沒有統(tǒng)一的工作服；多數(shù)工人赤膊參加生產(正是夏天高溫季節(jié))；車間內放置的活性炭吸附半面罩式防毒口罩無效，工人生產時沒戴防毒口罩，并無人監(jiān)督其戴防毒口罩；無防護手套；無更衣室，淋浴室等。
    3.用人單位的職業(yè)病防治管理：該公司沒有按《職業(yè)病防治法》規(guī)定認真履行義務。該公司無安全生產規(guī)章制度，無安全生產監(jiān)督的專(兼)職人員．生產場所無職業(yè)病有害因素警示標記和宣傳欄等。
    4.勞動者職業(yè)病危害接觸及中毒情況：該公司于2004年8月10日開始生產溴苯腈，到8月26日出現(xiàn)嚴重中毒患者后，即日停止生產。參加生產的工人共有13人，其中生產管理人員2人、第一車間6人、第二車間3人、第三車間2人．共中毒7人(死亡2人)，平均中毒潛伏期為9.9d。
    二、事故原因分析
    1.生產過程中引起中毒的有害物質：(1)在溴苯腈生產過程中，投料、合成、過濾都在第一車間完成，使用的化工原料皆為低毒性。在反應鍋內反應過程中所產生的乙酰氯遇水便生成醋酸和氯化氫，與主反應中的醋酸、氯化氫一起回收到密封的回收罐內。在生產過程中沒有泄漏情況。反應完成后，將溴苯腈從反應鍋下口放入過濾槽里，經調查，此時有很濃的醋酸氣味。第一車間無機械通風設備。(2)過濾后的溴苯腈產品進入第二車同(也無機械通風設備)的離心去水工序。由于該工序的離心機為敞開式的，離心時有大量的水珠和飛沫飛濺。(3)離心后半干的粉狀結晶的溴苯腈進入第三車間的烘干、包裝工序。經調查，在烘干時，車間內有異味，即溴苯腈氣味。烘干后在車間內進行原始的、敞開式的包裝，有粉狀溴苯腈飛揚。
    該公司自發(fā)生中毒事故后就停止生產溴苯腈(至今未開工)，致使我們無法取得生產場所的有害物質的監(jiān)測數(shù)據(jù)。但根據(jù)上述情況分析，作業(yè)工人所能接觸的可致中毒的有害化學物質只有溴苯腈。中毒工人中有1人的血樣經溫州市公安局毒物檢查中心檢出溴苯腈(其他人均未測)?；颊叩呐R床表現(xiàn)的主要特征基本符合腈類中毒。因此，我們認為引起中毒的有害物質是溴苯腈。
    2.中毒與生產環(huán)境和勞動防護的關系：從生產崗位、發(fā)病情況來看：投料、合成工序的4人中．1人發(fā)病，病情輕微；過濾工序2人都發(fā)病。病情較嚴重(住院治療時間分別為8d、18d)；離心工序有3人，1人死亡[離心工序由2人承包，雇用1名工人(死亡)干活，2名承包者沒有固定在車間勞動，只是偶爾幫助雇用工人搬卸推車上半濕的溴苯腈產品，所以未發(fā)病]；烘干、包裝工序2人都發(fā)病，病情嚴重．1人死亡，另1人血液中檢出溴苯腈(住院治療6d)。中毒情況的嚴重性：烘干、包裝工序>離心工序>過濾工序。
    從生產環(huán)境和勞動防護來看．引起急性中毒的共同原因有：(I)各個生產工序均無機械通風設備。(2)生產工人沒有按規(guī)范采取個人防護措施(穿工作服和戴防毒口罩等)。不同原因有：(1)各個車間的自然通風狀況不同。(2)各個工序有害物質存在的形態(tài)不同，如過濾工序為蒸氣，離心工序為水珠和飛沫，烘干和包裝工序為蒸氣和粉塵。
    3.引起急性中毒的主要途徑：我們認為溴苯腈主要是經呼吸道進入人體。因為該公司作業(yè)工人在生產時沒有戴防毒口罩；再則，文獻報道，一般相對分子質量大于300的物質，不易透過無損的皮膚，而溴苯腈的相對分子質量為229。所以，這次急性中毒的途徑雖不能排除有經皮膚吸收的可能性，但我們考慮這不是主要途徑。
    4.事故發(fā)生的主要原因：通過調查我們認為，造成這次事故的主要原因是用人單位沒有認真履行《職業(yè)病防治法》規(guī)定的義務——清除職業(yè)病危害因素。首先，沒有向衛(wèi)生部門申報職業(yè)病危害項目；其次，沒有嚴格的安全生產管理組織、制度和操作規(guī)程；第三，生產環(huán)境的防護設備不到位；第四，未按規(guī)定提供有效的個人防護用品；第五，未建立、健全其他職業(yè)病防治管理措施等。
    為了防止職業(yè)病危害因素引起的中毒事故再次發(fā)生，衛(wèi)生部門在加大衛(wèi)生監(jiān)督力度的同時，還應繼續(xù)加大《職業(yè)病防治法》的宣傳力度，使用人單位做到知法、懂法、守法，認真履行法律規(guī)定的義務，特別是各項防護措施要到位，從源頭上預防、控制和消除職業(yè)病危害，保護勞動者的健康。